IVD-R: considerazioni fondamentali per la convalida di un test di citofluorimetria in base ai requisiti della norma ISO 15189

Brice Ezzouaouy, Global Product Manager | Beckman Coulter Life Sciences, Marsiglia (Francia)

In questa pagina potrete

• Comprendere l'importanza della norma ISO 15189 per i test di citofluorimetria sviluppati in laboratorio, con particolare riferimento al contesto del nuovo regolamento UE IVD-R 2017/746
• Ottenere maggiori informazioni sulle principali prestazioni dei test da verificare o convalidare al fine di soddisfare i requisiti della norma ISO 15189
• Scoprire accorgimenti tecnici e metodologie concrete per soddisfare i requisiti della norma ISO 15189

Introduzione

ISO 15189:2012 Laboratori medici - Requisiti riguardanti la qualità e la competenza (ISO 15189) specifica i requisiti di qualità e competenza per i laboratori medici. Come altre norme ISO, preparate con l'obiettivo di standardizzare prassi e procedure a livello globale, anche la norma ISO 15189 si propone di uniformare i requisiti del sistema di gestione della qualità (QMS) per i laboratori medici che eseguono diagnosi in vitro.

Sebbene attualmente siano pochi i Paesi che hanno reso obbligatorio l'accreditamento ISO 15189, con l'imminente introduzione del regolamento UE IVD-R 2017/746 (IVD-R) l'accreditamento diventerà un requisito essenziale per tutti i laboratori clinici dell'Unione Europea che eseguono test sviluppati in laboratorio (LDT). I test LDT sono particolarmente importanti per discipline quali la citofluorimetria, poiché non esistono soluzioni IVD preconfezionate disponibili in commercio per tutte le applicazioni diagnostiche, soprattutto nel campo dell'emato-oncologia.

L'accreditamento di un test LDT per citofluorimetria conforme alla norma ISO 15189 non è affatto semplice e richiede un'attenta pianificazione. Tra i numerosi requisiti previsti dalla norma ISO 15189, la convalida delle prestazioni dei test può essere particolarmente complessa, poiché la norma non indica una procedura standard e non contiene istruzioni dettagliate sulle sperimentazioni da eseguire. In questo white paper vengono descritte alcune delle caratteristiche principali delle prestazioni dei test che richiedono una convalida in base alla norma ISO 15189, le relative difficoltà specifiche dei laboratori di citofluorimetria, e vengono espresse alcune importanti considerazioni ai fini dell'accreditamento ISO 15189.

ISO 15189: panoramica e obiettivi

Basato sulle norme ISO 17025 e ISO 9001, ISO 15189 è l'unico standard globale per l'accreditamento dei laboratori medici e indica una serie di requisiti relativi alla loro competenza e ai loro sistemi di qualità. L'idea di definire uno standard globale per uniformare e standardizzare la qualità e la competenza dei laboratori medici nei vari Paesi è senza dubbio valida e auspicabile. Secondo alcune stime, la medicina di laboratorio ha un ruolo determinante nel 70% delle decisioni cliniche. Per ogni cittadino del solo Regno Unito vengono eseguiti in media 14 test1 all'anno da parte di specialisti della medicina di laboratorio. È quindi fondamentale che i test IVD vengano eseguiti in condizioni controllate.

Lo standard ISO 15189 è completo e comprende l'intero sistema QMS del laboratorio. È costituito da più di 170 articoli, escluse le appendici. Promuove la massima partecipazione da parte di tutti i dipendenti, a qualsiasi livello, nell'ambito delle rispettive competenze e capacità, al fine di migliorare l'organizzazione. L'obiettivo è definire con precisione le mansioni dei membri del personale e le modalità di svolgimento delle stesse, le responsabilità dei processi e dove trovare tutte le informazioni necessarie durante l'attività lavorativa.

Il contenuto della norma è suddiviso principalmente nella gestione (parte 4) e nei requisiti tecnici (parte 5).

Tabella 1: contenuto di ISO 15189, parti 4 e 5²

ISO 15189 Requisiti di gestione (parte 4) Responsabilità di organizzazione e gestione Sistema di gestione della qualità Controllo dei documenti Contratti di servizio Esame da parte di laboratori di riferimento Servizi esterni e forniture Servizi di consulenza Risoluzione dei reclami Identificazione e controllo di non conformità Azione correttiva Azione preventiva Miglioramento continuo Controllo di rapporti Valutazione e audit Riesame della gestione

Requisiti tecnici (parte 5) Personale Sistemazione e condizioni ambientali Attrezzature di laboratorio, reagenti e materiali di consumo Procedure pre-esame Procedure di esame Garanzia della qualità dei risultati degli esami Procedure post-esame Rapporto sui risultati Pubblicazione dei risultati Gestione delle informazioni di laboratorio

Elementi essenziali del sistema di qualità Organizzazione Attenzione ai clienti Strutture e sicurezza Personale Acquisti e giacenze Attrezzature Gestione dei processi Documenti e rapporti Gestione delle informazioni Evento non conforme Gestione Valutazioni Miglioramento continuo

Sebbene sia stata pubblicata per la prima volta quasi vent'anni fa (nel 2003), la norma ISO 15189 è stata sottoposta a revisione nel 2007 (per assicurare la conformità con lo standard ISO/IEC 17025³) e di nuovo nel 2012. Nonostante l'obiettivo fosse l'abbandono graduale dei requisiti specifici dei singoli Paesi per definire uno standard riconosciuto a livello internazionale, questa norma non è stata ancora ampiamente adottata a livello globale. Sebbene sia stato accettato in più Paesi, nel 2020 non è ancora uno standard obbligatorio in alcuni importanti Paesi europei e negli Stati Uniti.

Uno dei motivi per cui non è stato ampiamente adottato in tutto il mondo è rappresentato dalla complessità della sua attuazione. L'applicazione della norma ISO 15189 è onerosa in termini di tempi, costi e risorse e richiede un impegno costante, poiché il principio di questo standard si basa sul miglioramento continuo. I laboratori più piccoli in genere non sono in condizione di implementare un sistema QMS così complesso e articolato. In questo senso, la Francia è un esempio illuminante poiché è stato uno dei primi Paesi a rendere obbligatoria e vincolate la conformità alla norma ISO 15189 (a partire dal 2011). In questo caso, il panorama dei laboratori clinici si è completamente trasformato in soli 10 anni, con una riduzione del numero di laboratori da 5000 a meno di 900 tra il 2008 e il 2018. Questa riorganizzazione è stata in gran parte attribuita alla necessità di consolidamento dei laboratori più piccoli per sostenere i requisiti di accreditamento⁴.

Il costo medio del processo di accreditamento per un laboratorio è stato stimato in €445.000 nella fase iniziale e in €145.000 per ogni anno successivo⁵.

Un'altra difficoltà per i laboratori che decidono di uniformarsi alla norma ISO 15189 è rappresentata dal fatto che la norma non indica le sperimentazioni e i protocolli dettagliati da mettere in atto per soddisfare i requisiti tecnici. Poiché la norma lascia spazio all'interpretazione, a volte è piuttosto difficile dare concreta attuazione ai suoi principi.

ISO 15189: elemento chiave per i test LDT conformi all'IVD-R

Il nuovo Regolamento UE in materia di dispositivi medico-diagnostici in vitro 2017/746 (IVD-R) è entrato in vigore il 26 maggio 2017, con un periodo di transizione previsto di 5 anni. L'IVD-R sostituisce la Direttiva UE (98/79/CE) che aveva regolamentato l'uso dei dispositivi medico-diagnostici in vitro (IVD) a partire dal 1993, in seguito ad alcuni problemi di interpretazione e applicazione della stessa, in particolare a causa dei bassi livelli di controllo previsti per i dispositivi IVD potenzialmente "ad alto rischio".

L'IVD-R è una vera e propria rivoluzione per i produttori di dispositivi IVD. Mentre con la Direttiva UE (98/79/CE) la maggior parte dei prodotti CE-IVD era autocertificata, ora con l'IVD-R per quasi il 90% delle aziende del settore è previsto l'intervento di un organismo notificato e i produttori devono rispettare ulteriori (e importanti) requisiti relativi al proprio sistema di gestione della qualità (QMS) in diverse aree, dalla convalida delle prestazioni dei test alla sorveglianza proattiva post-commercializzazione.

Oltre alle conseguenze per i produttori di dispositivi IVD, l'IVD-R produce una serie di effetti anche sull'intero ecosistema della diagnostica clinica, compresi gli utenti finali. Questo aspetto risulta particolarmente evidente per i laboratori clinici che utilizzano i test sviluppati in laboratorio (LDT). Sebbene nell'IVD-R venga riconosciuta la necessità di ricorrere ai test LDT per diagnosticare specifiche patologie, vengono contemplati anche i rischi derivanti da test LDT poco controllati e ad alto rischio. Poiché ai produttori viene richiesto un livello di attenzione sempre più elevato, anche i test IVD sviluppati e prodotti nei laboratori devono essere adeguatamente controllati.

Per eseguire i test LDT, i laboratori clinici devono ora soddisfare una nuova serie di requisiti, che vengono descritti neldettaglio nell'articolo 5.5 dell'IVD-R. I laboratori che eseguono test LDT ma non soddisfano i requisiti indicati nell'articolo 5.5 saranno equiparati ai produttori di dispositivi IVD; pertanto, questi laboratori devono rispettare l'intero regolamento, (ad esempio, dimostrare l'evidenza clinica, contattare un organismo notificato e definire processi di sorveglianza postcommercializzazione). In considerazione del fatto che assicurare la conformità a tali requisiti è già piuttosto difficile per i produttori di dispositivi IVD, nonostante la disponibilità di team interfunzionali per sostenere lo sviluppo e la commercializzazione di test per i laboratori dell'UE, resta da vedere quanti laboratori saranno in grado di eseguire test LDT senza soddisfare i requisiti previsti dall'articolo 5.5.

Secondo un requisito chiave dell'articolo 5.5, i laboratori devono essere conformi allo standard EN ISO 15189 o, a seconda dei casi, ai regolamenti nazionali, inclusa la normativa nazionale sull'accreditamento.

Nella figura seguente viene indicato il flusso di lavoro tipico per un laboratorio clinico che convalida un test LDT rispetto a un test CE-IVD, nell'ambito di un raffronto tra il regolamento IVD-R e il regolamento IVD-D. Per la citofluorimetria, i pannelli realizzati utilizzando singoli anticorpi coniugati a marchio CE potrebbero migliorare significativamente il flusso di lavoro di convalida, poiché il test potrebbe non essere considerato un test LDT e il laboratorio potrebbe dunque non essere tenuto a soddisfare i requisiti previsti dall'articolo 5.5. La conformità allo standard ISO 15189 o ad altre norme nazionali sull'accreditamento, se previste, è un elemento fondamentale del processo di convalida nell'ambito dell'IVD-R, in particolare per la convalida delle prestazioni dei test LDT.

Figura 1: convalida di IVD rispetto ai test LDT nell'ambito di un raffronto tra il regolamento IVD-D e il regolamento IVD-R

Visualizza infografica IVDD vs IVDR

Convalida delle prestazioni dei test LDT in base alla norma ISO 15189: alcune considerazioni importanti

Un elemento fondamentale della norma ISO 15189 è costituito dai requisiti tecnici che assicurano l'adeguatezza delle prestazioni dei test IVD. La convalida del metodo è in teoria la parte più lunga e difficile ai fini della conformità alla norma ISO 15189. I requisiti tecnici sono contenuti nella parte 5.3 dedicata a strumenti di laboratorio, reagenti e materiali di consumo e nella parte 5.5 dedicata ai processi di esame indicati nella tabella 1.

La norma ISO 15189 presenta una serie di linee guida di alto livello e, allo stesso tempo, consente di adeguare il metodo di accreditamento alle specificità locali. In questo modo, il compito dei laboratori medici risulta ancora più complesso, poiché occorre determinare quali procedure e sperimentazioni è necessario eseguire per soddisfare i requisiti. Alcune istituzioni nazionali hanno preparato guide tecniche più pratiche destinate ai laboratori impegnati in questa operazione. È il caso, ad esempio, della Francia, dove l'ente nazionale di accreditamento COFRAC ha pubblicato una serie di raccomandazioni tecniche di ordine pratico e una guida sulla metodologia da adottare6. Una parte importante del contenuto di questo white paper fa riferimento alle raccomandazioni COFRAC. Questo documento non rappresenta una guida completa ed esaustiva e non esclude l'utilizzo di una metodologia diversa, purché adeguatamente giustificata e documentata.

Panoramica del processo di convalida del metodo

L'IVD-R è un percorso che richiede un'attenta pianificazione, soprattutto per quanto riguarda la convalida del metodo. Nella figura seguente sono illustrate le operazioni principali necessarie per la verifica o la convalida di un metodo.

Figura 2: operazioni principali per la verifica o la convalida di un metodo

Se il laboratorio clinico implementa un metodo che è già stato convalidato (ad esempio, test certificati CE-IVD utilizzati secondo le istruzioni del produttore limitatamente all'uso previsto dichiarato), il laboratorio dovrà solo verificare che le caratteristiche delle prestazioni dichiarate dal produttore siano soddisfatte in questo ambito. Se il laboratorio clinico implementa un metodo sviluppato internamente o modifica un metodo convalidato che sia più in linea le proprie esigenze, dovrà convalidare le caratteristiche delle prestazioni. Le tabelle seguenti indicano un esempio dei parametri che devono essere valutati, nell'ambito di una verifica o di una convalida, per un metodo quantitativo e qualitativo.

Tabella 2: parametri da verificare e/o da conoscere per un metodo quantitativo e per un metodo qualitativo⁶

Metodo quantitativo

Qualitative method

In base ai risultati, il laboratorio deve determinare l'idoneità del metodo. Se le specifiche definite non sono soddisfatte, il laboratorio deve giustificare adeguatamente l'approvazione del metodo.

Ripetibilità e accuratezza

Due parametri fondamentali da convalidare sono la ripetibilità e l'accuratezza di un sistema. Tali parametri sono entrambi indipendenti l'uno dall'altro. Un test IVD potrebbe essere accurato ma non ripetibile o, viceversa, potrebbe presentare un'alta ripetibilità senza riuscire però a centrare sempre l'obiettivo, come illustrato nella Figura 3.

Figura 3: confronto tra ripetibilità e accuratezza

La ripetibilità viene valutata analizzando lo stesso campione più volte (con lo stesso operatore, lo stesso lotto di reagente e lo stesso strumento) in un breve periodo di tempo. Se possibile, è preferibile indicare 2 livelli di concentrazione, con un livello prossimo al cut-off decisionale, mentre 30 test sono in genere un numero ideale per assicurare la rilevanza statistica. Il numero di test può variare a seconda di una serie di possibili limitazioni: disponibilità dei campioni, costo dei reagenti, durata dell'esperimento, ecc. Il coefficiente di variazione è calcolato in base alla media e alla deviazione standard (=deviazione standard/media *100) e deve essere inferiore al target di ripetibilità definito in precedenza. La ripetibilità deve essere valutata per ciascun tipo di campione (ad esempio, sangue intero, midollo osseo). Potrebbe essere necessario valutare nuovamente la ripetibilità dopo un intervento significativo sul sistema, ad esempio in caso di manutenzione.

La valutazione dell'accuratezza comporta in genere un confronto con un valore target, sulla base di controlli di qualità esterni e/o programmi di test di competenza. Il valore target è il valore medio di tutti i partecipanti per un parametro standardizzato (ad esempio, il valore di consenso) o il valore medio dei partecipanti che utilizzano lo stesso metodo. La percentuale di bias per il test da convalidare sarà calcolata come segue:

% di bias = (media dei test di riproducibilità intra-laboratorio - valore target)/valore target x 100.

Nella parte 4 della sezione della norma ISO 5725 dedicata all'accuratezza (esattezza e precisione) dei metodi di misurazione e dei risultati vengono forniti maggiori dettagli: Metodi di base per la determinazione dell'esattezza di un metodo di misurazione standard.⁷

Precisione intermedia (riproducibilità in laboratorio)

Per valutare la ripetibilità, tutti i parametri rimangono uguali. Per calcolare la precisione intermedia (indicata anche come riproducibilità intra-laboratorio), lo stesso campione viene analizzato più volte in condizioni variabili relative a operatore, durata, lotti dei reagenti e strumentazione. Un normale protocollo prevede la realizzazione di 30 test in 15 giorni con 2 livelli. Sono ammessi anche approcci diversi, a condizione che siano giustificabili da un punto di vista statistico. Anche in questo caso, il coefficiente di variazione viene calcolato in base alla media e alla deviazione standard e deve essere inferiore al target definito in precedenza.

Linearità, limite di rilevabilità e quantificazione

Il limite di rilevabilità è il segnale minimo che è possibile distinguere dal rumore di fondo. Può essere definito realizzando 30 misurazioni su un controllo negativo, definendo il limite di rilevabilità pari a 3 volte la deviazione standard. Per un metodo qualitativo, il limite di rilevabilità rappresenta la soglia positiva.

Il limite di quantificazione è il valore minimo misurato con un livello di confidenza accettabile. Può essere pari a 10 volte la deviazione standard rispetto a 30 misurazioni di controlli negativi. Oppure, può essere calcolato attraverso la diluizione di un controllo come indicato di seguito:

• Eseguire 11 diluizioni di un controllo (ad esempio, 100+0, 90+10...10+90; 0+100).
• Eseguire ogni diluizione 10 volte e valutare il coefficiente di variazione.
• Il limite di quantificazione sarà pari alla concentrazione minima che determina un valore CV<10%.

Un approccio alternativo alla diluizione potrebbe essere la valutazione di diverse linee cellulari positive e negative.

La linearità tra le diluizioni e le concentrazioni misurate deve essere verificata. Il limite superiore di linearità e il limite di quantificazione devono coprire l'intervallo di concentrazione dei campioni che si prevede di sottoporre a test in laboratorio.

Incertezza e fattori di variabilità

In qualsiasi test IVD, è fondamentale definire quali fattori possono influenzare il risultato e quali di questi fattori sono non significativi (devono essere giustificati), e dimostrare che gli altri fattori sono controllati. L'incertezza della misurazione è definita nella parte 3.17 della norma ISO 15189 come "parametro associato al risultato di un misurando che caratterizza la dispersione di valori".

Esistono diversi approcci per valutare l'incertezza della misurazione. Ad esempio, potrebbe essere definita sulla base dei risultati dei controlli di qualità (QC) interni ed esterni, esprimendo i risultati come valore ± U, dove U è l'incertezza calcolata con la seguente formula: U=√((A2+B2))

Dove:

A= varianza (SD2) da tutti i QC interni
B= (media ottenuta dallo studio di riproducibilità - valore target)x100)/valore target

Figura 4: illustrazione dei risultati di un paziente da due punti temporali diversi, le barre di errore illustrano l'incertezza dei risultati. Non è possibile stabilire qui che i risultati sono diversi, poiché questo potrebbe dipendere dall'imprecisione della misurazione.

Stabilità dei reagenti

La definizione della stabilità dei reagenti è rilevante solo ai fini della convalida di un metodo, poiché il laboratorio potrebbe basarsi anche sui dati forniti dal produttore, a condizione che quest'ultimo rispetti le istruzioni per l'uso dei reagenti e le condizioni di utilizzo e conservazione previste per le fiale chiuse e aperte. La stabilità di un reagente deve essere dimostrata per la fiala chiusa (durata di conservazione del reagente) e per la fiala aperta. Questo aspetto riguarda in particolare gli anticorpi coniugati utilizzati nella citofluorimetria, poiché diversi fattori potrebbero alterare le prestazioni del prodotto quando la fiala è aperta e in uso (ad esempio, ossidazione, degradazione causata dalla luce)⁸.

Un approccio classico per verificare la stabilità dei reagenti consiste nel sottoporre a test un campione con un valore noto (ad esempio, un controllo) dal giorno 1 al giorno n, con un minimo di 10 repliche tra il giorno 1 e il giorno n. La variabilità accettabile del parametro misurato viene definita in anticipo (ad esempio, +/-10%). Il limite di stabilità è definito come l'ultimo valore nell'intervallo di variabilità accettato.

Figura 5: illustrazione dei risultati della valutazione della stabilità di un reagente per 60 giorni. In questo esempio,la stabilità del reagente è di 50 giorni, perché oltre questo limite temporale i risultati non rientrano nella variabilità accettabile (+/- 10% nell'esempio).

 

Confronto dei metodi

Il confronto dei metodi viene eseguito dopo la verifica di altri criteri (ad esempio, ripetibilità, riproducibilità intra-laboratorio, accuratezza, linearità), verificando almeno 30 campioni, all'interno dell'intervallo di concentrazioni che si prevede vengano analizzate dal laboratorio, sia attraverso un metodo da convalidare che attraverso un metodo di riferimento, in un breve periodo di tempo. Le discordanze vengono analizzate per verificare che rientrino nei limiti prestabiliti. Se alcuni campioni non superano la verifica, occorre individuarne le possibili cause (ad esempio, anticoagulante, età del campione) e mettere in atto eventuali contromisure necessarie.

Figura 6: illustrazione di un grafico di confronto che mostra la concordanza tra un nuovo metodo e il metodo di riferimento adottato per la convalida

Contaminazione tra campioni

La contaminazione tra campioni riguarda principalmente i sistemi automatizzati e i parametri sensibili (ad esempio, beta- HCG). È particolarmente importante valutare i sistemi automatizzati di preparazione dei campioni e i sistemi di lavaggio e/o decontaminazione.

Un protocollo per valutare la contaminazione tra i campioni potrebbe richiedere di sottoporre a test un campione ad alta concentrazione per 3 volte (H1, H2, H3, mH medio) e, subito dopo, di sottoporre a test un campione a bassa concentrazione per 3 volte (B1, B2, B3). La sequenza deve essere ripetuta 5 volte, con il calcolo della media di B1 e B3. Attraverso un t-test di Student, il laboratorio è in grado di stabilire se mB1 è diverso da mB3. La percentuale di contaminazione può essere calcolata come segue: (mB1-mB3)/(mH-mB3) x 100.

Inoltre, la contaminazione tra reagenti può essere valutata anche quando viene utilizzato lo stesso sistema di distribuzione per tutti i reagenti. In questo caso, il parametro A viene misurato 10 volte sullo stesso campione. Il parametro A viene misurato di nuovo altre 10 volte, alternandolo con il parametro B. Un t-test consente quindi di determinare se la differenza tra entrambe le medie è statisticamente diversa per il parametro A.

Fascicolo di verifica/convalida e monitoraggio continuo delle prestazioni

La raccolta dei dati è particolarmente utile, ma perde ogni utilità se i dati non vengono presentati e utilizzati in maniera adeguata. Ai fini dell'accreditamento ISO 15189, il laboratorio prepara un fascicolo per ogni test. Ogni fascicolo contiene, tra gli altri, i seguenti elementi:

• Descrizione del processo analitico (fasi, metodi, elementi da verificare/convalidare)
• Gestione del rischio
• Determinazione dei criteri di prestazione da valutare
• Determinazione delle specifiche o dei limiti accettabili per questi criteri
• Verifica della bibliografia
• Piano sperimentale e metodologia di realizzazione
• Compilazione e analisi statistica dei dati raccolti
• Conclusione e decisione sulla validità del test in base ai criteri di prestazione definiti

Alcuni enti nazionali come COFRAC in Francia mettono a disposizione un modello di fascicolo⁹.

Uno dei principi fondamentali della norma ISO 15189 è il miglioramento continuo. La convalida delle prestazioni non è un impegno occasionale. L'utilizzo dei dati statistici derivanti dai controlli di qualità interni ed esterni consentirà ai laboratori di verificare e confermare la validità delle seguenti prestazioni nel tempo:

•  La riproducibilità intra-laboratorio deve essere verificata periodicamente, in particolare in prossimità dei valori di cut-off, e deve essere rivalutata per ogni nuovo lotto di reagenti
•  Accuratezza (con materiale di riferimento)
• Verifica (e potenziale adattamento) dei valori di riferimento per la popolazione del laboratorio

Discussione

L'elenco dei parametri da convalidare e le relative metodologie indicate in questo white paper sono semplici esempi, senza pretesa di completezza. Ciascun laboratorio deve definire i parametri da convalidare nell'ambito delle proprie sperimentazioni IVD e le norme da rispettare, e deve definire un protocollo ottimale per raggiungere i propri obiettivi.

La norma ISO 15189 non indica in che modo affrontare uno specifico requisito o una determinata clausola; tuttavia, richiede l'uso di un sistema QMS efficace integrato in tutte le fasi operative, ai fini di un miglioramento continuo.

Sebbene i requisiti della norma ISO 15189 siano uguali per tutte le tecniche IVD, la citofluorimetria è sicuramente tra le più difficili da accreditare, soprattutto per quanto riguarda i test LDT di citofluorimetria10. Le regole per l'accreditamento sono state definite per sistemi di test altamente standardizzati. A differenza di altre discipline, come l'ematologia o la chimica clinica, che sono altamente standardizzate e basate su test automatizzati e pronti per l'uso disponibili in commercio, i pannelli multicolore della citofluorimetria presentano ulteriori livelli di complessità (ad esempio, sviluppo del test, preparazione manuale dei campioni, elaborazione/analisi complessa dei dati).

Inoltre, la procedura di diagnosi e monitoraggio delle neoplasie ematologiche è complessa e dinamica. I protocolli di test vengono costantemente ridefiniti in base alle informazioni o alle raccomandazioni più aggiornate, con particolare riferimento all'introduzione di nuovi marcatori, coloranti, strumenti e software che consentono l'analisi di più parametri. L'accreditamento di questi metodi in conformità alla norma ISO 15189 richiede uno sforzo significativo e un'attenta pianificazione; l'aggiunta di nuovi requisiti IVD-R come quelli elencati nell'allegato I può limitare l'uso dei test LDT in Europa solo alle applicazioni in cui è assolutamente necessario in assenza di alternative valide.

La norma ISO 15189 e il regolamento IVD-R aumentano il livello di rigorosità per i test LDT. Per questo motivo, i laboratori clinici ricorreranno probabilmente ai test LDT solo in assenza di alternative valide e cominceranno a utilizzare più spesso i test IVD disponibili in commercio oppure utilizzeranno componenti già certificati CE-IVD per i propri test LDT, nel rispetto delle istruzioni d'uso del produttore.

L'IVD-R determinerà un notevole aumento dei requisiti di qualità e convalida per i produttori. Di conseguenza, gli stessi test IVD sviluppati nei laboratori verranno controllati con maggiore attenzione. I test LDT vengono sottoposti a maggiori controlli anche al di fuori dell'Europa. Ad esempio, negli Stati Uniti anche la Food and Drug Administration sta valutando se regolamentare i test LDT.¹¹ La FDA ha già osservato la complessità derivante dal fatto che un test sviluppato da un produttore di dispositivi IVD sia regolamentato diversamente da un identico test sviluppato in laboratorio.¹²

Bibliografia

1. The NHS, National Pathology Program, https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2014/02/pathol-dig-first.pdf
2. International Organization for Standardization (ISO) 15189. Schneider et al. Ann Lab Med. 2017 Sep
3. ISO 15189:2012 Medical laboratories - Requirements for quality and competence. Westgard QC. Pereira, P. (February 2017).
4. Medical biology in the face of the evolution of health care needs. Académie Nationale de Pharmacie. 2018
5. Laboratoires de biologie médicale : analyse des coûts liés à l’accréditation selon la norme EN ISO 15189. Syndicat National des Médecins Biologistes. Mai 2011. http://www.bioprat.com/modules/upload/upload/coutsaccreditation.pdf
6. SH-GTA 04 technical guide, https://tools.cofrac.fr/documentation/SH-GTA-04
7. ISO 5725-4:1994. Accuracy (trueness and precision) of measurement methods and results -- Part 4, https://www.iso.org/fr/standard/11836.html
8. Flow cytometry and the stability of phycoerythrin-tandem dye conjugates. R. Hulspas et al. Cytometry Part A. 2009
9. SH FORM 43, COFRAC. https://tools.cofrac.fr/fr/documentation/index.php?fol_id=64
10. Accreditation of Flow Cytometry in Europe. Sack et al. Cytometry Part B (Clinical Cytometry) 84B:135–142 (2013)
11. FDA Notification and Medical Device Reporting for Laboratory Developed Tests (LDTs), Draft Guidance Document, US FDA, 2014 https://www.fda.gov/regulatory-information/search-fda-guidance-documents/fda-notification-and-medical-device-reporting-laboratory-developed-tests-ldts
12. Discussion Paper on Laboratory Developed Tests (LDTs), US FDA, 2017 https://www.fda.gov/media/102367/download